Mitől is pánikolunk?
A szorongás kialakulása biológiai és genetikai faktorokhoz is köthető.
Család-és ikerkutatások is arra mutattak rá, hogy a pánikbetegség örökletes lehet: átlagosan 5- ször nagyobb a betegség előfordulásának kockázata, ahol az elsőfokú rokonok között is található pánikbetegség.
A típusos pánikrohamok különféle biológiai ingerekkel, kémiai anyagokkal is elő lehet idézni, mely szintén a betegség biológiai eredetére mutat rá.
Az, hogy kinél fejlődik ki pánikbetegség számos egyéb tényező befolyásolja, így a pszichológiai tényezők, életesemények.
A dinamikus pszichoterápia a tüneteket kiváltó események nem tudatos jelentését próbálja meg feltárni (Gabbard, 2008). Gabbard hangsúlyozza, hogy az előbb tárgyalt biokémiai folyamatok nem oki tényezői, hanem közvetítő mechanizmusai a pszichológiai és viselkedéses elemeknek. Nem is választhatók külön a biológiai és a pszichológiai tényezők, hiszen a pszichoszociális hatások közvetlenül az agyi biokémiai folyamatokat befolyásolják. (Gabbard, 1992a, idézi Kulcsár, 1995)
A pszichodinamikus megközelítés szerint a gyerekkori fóbiás tünetek az egészséges fejlődés velejárói és a primitív és mágikus gondolkodásra való hajlam egyik kifejeződései.
A gyerekek keresik a kockázatot és ugyanakkor próbálják is elkerülni a bajt. Ez a temperamentumukban is megjelenik, kutatások pedig azt mutatják, hogy az erősen reaktív csecsemőkből nagyobb valószínűséggel lettek félénk, szégyenlős gyerekek. Az életben az első olyan külső veszély, mely szorongást vált ki, egy olyan személy, aki nem az elsődleges gondozó. Bár ebben nagy különbségek vannak a csecsemőkben. A szeparációs szorongás egy alapvető túlélési célt szolgál, megvédi a gyermeket attól, hogy olyan távol merészkedjen anyjától, ahol az már nem látja és hallja. Amikor kialakul az éntudat, a gyermek megtanulja, hogy mi az, ami örömet okoz szüleinek és mi nem, ez utóbbit megpróbálja titkolni, de a gondozó aztán felfedezi ezt, kifejezi nemtetszését: a szülői értékek internalizációja itt kezdődik el. Akkor beszélünk elfojtásról, amikor inkább szüleinek engedelmeskedik, hogy elnyerje azok szeretetét, mint, hogy ellenállna nekik. Ez az alapja a szorongásnak, ami saját tiltott impulzusaik és kívánságaik miatt alakul ki, ezek aztán a tudattalan szintjén léteznek tovább. (MacKinnon, Michels, Buckley, 2010)
A szorongástól való túlzott félelem azzal is összefügghet, hogy az anya nem képes érzékelni gyermeke érzelmi állapotát, emiatt túlzottan védelmezi őt, és ha a gyerek minden jelzésre azt a választ kapja, hogy az szenvedést jelent, akkor nem kap lehetőséget arra, hogy normális szorongástűrő képessége alakuljon ki. Ha nem tudja legyőzni a szorongását, akkor meg kell tanulnia valahogyan másképpen kezelni, így alakulhatnak ki különféle fóbiák.
Mentzos (2003) ún. szorongásos neurotikus munkamódról ír, szerinte még mindig könnyebb elviselni a szorongás okozta megterhelést, mint annak a zavaró félelem tartalomnak a tudatosodását, mely az én elvesztésére irányul, és amelyhez olyan érzelmek kapcsolódnak, mint a kiszolgáltatottság, a teljes elhagyatottság, és a kétségbeesés érzése. A fóbiás tünetképződésnél a fő elhárító-mechanizmus az áttolás lesz. Leggyakrabban az elszakadás valós vagy szimbolikus helyzetei váltják ki a szorongásos neurotikus tüneteket.
A hagyományos pszichoanalitikus elmélet szerint a fóbia leginkább genitális, ödipális konfliktusokkal függ össze. Később a fóbiát a diádikus anya-gyerek kapcsolat fenyegetettségével kapcsolták össze. (Mentzos, 2003) A fóbiás ember szexualitása is figyelmet érdemel: számukra az együttlét elsősorban a gyengédség és a biztonság érzése miatt fontos. A szex kezdeményezése is nehezen megy nekik, mert ezáltal olyan tiltott impulzusokat élne át a személy, melyet nem tudna felvállalni. Gyakran a tünetek között olyan testi érzetek vannak, melyek hasonlítanak a szexuális izgalomra. Gyakori az is, hogy a fóbiás személy tünete segítségével tudja kielégíteni infantilis dependenciaigényét, és ne kelljen szexuális és agresszív érzéseit közvetlen formában kifejezni.
A kötődéselmélet szerinti értelmezés azt mutatja, hogy a problematikus kötődési stílus jellemző a pánikzavarban szenvedő betegeknél. A szeparáció és a kötődés közötti normális ingadozás kezelése problémát jelent számukra: egyszerre szeretnék elkerülni a szeparációt az intenzív kötődést is. Általában a kötődés veszélybe kerülése váltja ki a pánikot. Milrod (1998 idézi Gabbard, 2008) szerint, akiknél kialakul a pánikbetegség fragmentáltan élhetik meg szelfjüket és a terapeuta vagy egy társ lehet az, aki segít nekik átérezni, hogy egy stabil identitásuk is van.
Egy további kötődési zavarokkal összefüggő etiológiai tényező nőbetegeknél a gyerekkori fizikai vagy szexuális abúzus. Stein és munkatársai (1996, idézi Gabbard, 2008) kutatása azt találta, hogy a szorongásos kórképekben szenvedő nőknél 45,1%-os volt a gyerekkor szexuális abúzus előfordulása. A pánikbeteg nők 60%-ánál találtak gyerekkori szexuális abúzust.
„Mivel a gyermekkori trauma a gyermeknek a szülőkhöz való kötődését teszi tönkre, ezért a szexuális abúzus részben magyarázatot adhat arra, hogy a pánikbetegeknek miért olyan nehéz biztonságban érezni magukat a számukra érzelmileg jelentős személyekkel. A kegyetlen szülő-reprezentációk internalizálódása a felnőttkorban is megnehezíti a bizalom kialakulását.” (Gabbard, 2008, 252. old.)
DeMasi (2004, idézi Gabbard, 2008) szerint azt a traumatikus rettegést, mely az implicit memóriában elraktározódott, egy korábbi veszélyhelyzethez kondicionálódott inger előhívhatja. Az amygdalában tárolódnak tudattalan félelem-emlékek, amik aztán kitörölhetetlenek. Ez az agyi terület, ami először aktiválódik, ha félelemkeltő ingerrel találkozik az egyén. DeMasi szerint tehát a szorongás megragad az amygdala/limbikus rendszer körben, aminek következtében a kéregben az értelem erői nem tudják feldolgozni.
Így lehetséges az, hogy egy elképzelt veszélyt, aminek gyökere gyakran egy korábbi traumában található, nem tudja megkülönböztetni a valós veszélytől.
A pánikbeteg elhárítómechanizmusai: a reakcióképzés, a meg nem történtté tevés, a szomatizáció és az externalizáció (Busch és munkatársai, 1995, Gabbard)
A reakcióképzés, a meg nem történtté tevés a páciens negatív érzéseiről segít elvenni a fókuszt pl.: saját dühe ellen így védekezik. Ebben az esetben úgy tudja a terapeuta segíteni a klienst, hogy mentalizációs kapacitását fejleszti (milyen összefüggés lehet a pánikrohamot kiváltó helyzet, ezzel kapcsolatos szorongása és életének korábbi eseményei között), eléri, hogy a pánikroham valaminek a kifejeződése: vagyis az általa észlelt katasztrófa csak reprezentáció. A szomatizáció lényege, hogy a testi tünetek elvonják a pszichológiai okokról, jelentésekről a figyelmet. Az externalizáló páciens pedig a külső személyekre rossz bánásmódjával magyarázza a problémát.
Partnerkapcsolataikban gyakoriak a dependenciatúlkontrollálás- szeparációs félelmek szimbolikája. Általában van egy olyan partner mellettük, akik segítséget biztosítana számukra, biztonságot nyújtanak, gyakori, hogy ez a személy a terápia során a terapeuta lesz. Ballenger (1989, idézi Kulcsár, 1995) szerint a terápia fő célja is ennek fényében alakul: a pácienst egy stabil tárgykép, introjektum kialakításában segíteni, a terápiában megélt indulatátvitel által.
A család szerepe
Oppenheimer és Frey (1993, idézi Túry, 1995) azt találta, hogy a pánikbetegek családjában jellemző volt a határok összemosottsága, a trianguláció, a konfliktusmegoldás hiánya és a megoldatlan életciklus problémák aránya. Mindezek miatt és mivel a szorongásos zavaroknak sok interperszonális komponensük van, eredményes lehet a családot is bevonni a terápiába.
Az agorafóbiás páciens gyakran szorul partnere kíséretére, támogatására, így a családon belüli kötődési és függőségi viszonyokat alapvetően megváltoztatják és patológiás egyensúly alakul ki, előfordul, hogy éppen ennek az egyensúlynak a fenntartására irányuló családi törekvések állnak a javulás útjába. A szorongásos tünet célja lehet, hogy a család másik tagjának védelmet és tünetmentességet biztosítson, a védelmező és támaszadó szerep által pedig pozitív visszajelzésekkel lássa el.
A szorongásoknak lehet egy olyan tudattalan forrása is, hogy a személy fél az intim kapcsolat elvesztésétől, ilyenkor a tünetek gyakran a párkapcsolatból eltűnő összekötő kapocs szerepét veszik át, és a kapcsolat további fennmaradását biztosítják.
A kezelés akkor válik eredményessé, ha a tünetek már nem töltenek be központi szerepet a családi interakciókban és a kötődési viszonyokban. (Karmacsi, Bánki, 2001)
A kognitív-behaviorális megközelítés szerint a fejlődés során a szorongás a félelmetes helyzetekre adott kondicionált válasz.
A pánikbetegség kognitív elméletének alapja is ebből a tételből indul ki és viszi tovább a gondolatot: a pánikrosszullét bizonyos testi érzetek téves, katasztrofizáló értelmezésének eredményeként alakul ki. Ezeket a testi szenzációkat főleg a szokványos szorongásreakciók, de más testi élmények is színezhetik. A reálisnál sokkal súlyosabbnak értékelik, akkor az adott szituációt, ha azt közvetlenül az életre való fenyegetettségnek élik meg. Három tényező összjátéka alakítja ki a katasztrofizáló tévértékelést: félelmi reakciók valószínűsége, veszély túlbecsülése, biztonsági lehetőségek alulbecsülése.
A pánikbetegség testi és a lelki jelenségeinek értelmezése mögött három releváns attribúciós dimenziót találhatunk. Az egyik lehetséges értelmezése a testi változásoknak a normalizáció, vagyis, hogy a testi változást természetes eseményként kezeli. De ha ez az attribúció eredménytelen vagy működésképtelen az attribúció a diszpozicionális változók felé terelődik, mely lehet pszichológiai vagy fizikai is.
Egy provokáló inger hatására aktiválódik a séma és létrejön a pánikroham.
Az értelmezés során az egyén pszichikai és fizikai egyensúlyát fenyegető eseményként értékelődnek a provokáló ingerek (külső, interoceptív, viszcerális szenzációk, tudati történések). A rohamot megelőző intenzív szorongás összefügghet valamely vészhelyzet előzményével, ez leginkább akkor jellemző, ha a személy már átélt szorongást az adott helyzetben. Máskor viszont nem függ össze a rosszullétet megelőző szorongás ilyen anticipációkkal, hanem egy természetes helyzet miatt létrejött idegesség, feszültség téves értékelésével indul. Ha a rosszullétet nem előzi meg szorongásnövekedés, akkor valószínűleg olyan testi érzetek érzékelése jelenti a kiindulópontot, melyek valamilyen emocionális állapothoz köthetőek.
A másik fontos jellemző, hogy a pánikbetegek a külső és belső ingereket és a testi jelenségeket gyakrabban értelmezik negatívan. Ez a negatív értelmezési mód úgy tűnik, hogy már a pánikroham megjelenése után alakul ki, amikor a történteket katasztrofizálja az egyén, ez főleg akkor jellemző, ha nem kap realisztikus magyarázatot a történtekkel kapcsolatban és egyedül marad aggodalmaival.
Beck (1999) a pánikbetegségben jellemző gondolkodási zavarokat és kognitív faktorokat azonosított. Az egyén figyelme fokozott, koncentráció és éberség kíséri, állandóan a veszélyesnek ítélt ingerek kötik le és a környezetben veszély jeleit kutatja. Automatikus gondolatai vannak, melyek a veszéllyel foglalkoznak, testi és mentális sérülésre is vonatkozó hihető gondolatok. Elvesztik objektivitásukat, csak néha sejtik, hogy gondolataik nem teljesen reálisak. A szorongást kiváltó ingerek folyamatosan szaporodnak az inger-generalizáció révén. A katasztrófaképzés miatt a pánikbeteg a lehető legrosszabb kimenetre számít.
Gondolkodásuk szélsőséges, dichotóm, és a negatív irányba torzít. Nem történik meg a habituáció, amikor újra találkozik a szorongást kiváltó helyzettel csak fokozódik a szorongása. A szelektív absztrakció révén az egyén csak azokat az információkat veszi figyelembe, amelyek összhangban vannak saját kognitív készletével, mely a szituációban aktiválódott, így az adott helyzetet az új információk sem képesek módosítani. (Mórotz, 2010)
A pánikbetegség hátterében meghúzódó okok feltárása a legtöbb esetben nem könnyű, általában szükséges egy külső személy bevonása is. Az okok feltárása, felismerése pedig már a gyógyulás felé vezető út kezdete!
– Gaál-Soproni Anita –
Felhasznált irodalom:
Andreasen, N. C., Black, D. W., 1997. Bevezetés a pszichiátriába. Budapest: Medicina Könyvkiadó.
Beck, A. T., Emery, G., Greenberg, R. L., 1999. A szorongásos zavarok és a fóbiák kognitív szemlélete. Budapest: Animula Kiadó.
Bánki, M. Cs., szerk. 1995. Pánik és fóbiák. Budapest: Cserépfalvi Kiadó
Gabbard, G. O., 2008. A pszichodinamikus pszichiátria tankönyve. Budapest: Lélekben Otthon Kiadó.
Klein, D., 2004. „A megküzdök vele” esetmegbeszélése. In: First, M.B., Gibbon, M., Williams, J.B., 2004. Kezelési kézikönyv a DSM-IV-TR esettanulmányokhoz, Budapest: Pfizer.
Mentzos, S, 2004. A konfliktusfeldolgozás neurotikus módjai. Budapest: Lélekben Otthon Könyvkiadó.
Mórotz, K.,, 2010. A pánik és az agorafóbia. In: Mórotz, K., Perczel, F. D., szerk. 2010. Kognitív viselkedésterápia. Budapest: Medicina Könyvkiadó, 278-336. old.
